TRAUMATOLOGIE
ANAMNESE
- Qu'est ce qui vous amène ?
- Comment avez-vous connu l'étiopathie ?
- Où avez vous mal ?
- Est-ce que c'est la première fois que cela vous arrive ?
- Quand avez-vous mal ? la journée, le soir ?
- Examen visuel : comment il se déshabille, comment il se déplace... que peut-on voir visuellement qui n'est pas normal, regarder s'il y a des déformations et comment est-elle arrivée, brutalement ou progressivement ?
- Définir les signes cliniques.
- Quand on a une luxation penser à la potentielle fracture et lorsqu'il y a une fracture penser à la luxation. (les fractures peuvent être les lésion associées de la luxation).
LUXATIONS STERNO -CLAVICULAIRES
Ces luxations sont rares et font souvent suite à des traumatismes violents. Elles sont de diagnostic difficile et leur traitement est en priorité fonctionnel.
Elles peuvent être antérieures, postérieures et associées à : une fracture de la clavicule ou de la 1ère cote, une luxation acromio-claviculaire, à une plaie des confluents veineux.
I. La Luxation sterno claviculaire antérieure
1. Étiologie
C'est la plus fréquente.
Elle fait suite à un brusque mouvement de rétropulsion du moignon de l'épaule.
2. Anatomie Pathologique
Elle donne une déformation évidente car l'extrémité interne de la clavicule fait saillie sous la peau. En général, la luxation se réduit lorsqu'on appuie sur la clavicule mais elle se reproduit aussitôt.
3. Clinique
La douleur locale ainsi que la saillie anormale et l’œdème rencontrés à ce niveau facilite souvent le diagnostic qui peut parfois être plus difficile lors de lésions associées masquant la lésion sterno- claviculaire (chute sur le moignon de l’épaule et douleurs à ce niveau).
4. Examen
La luxation est rarement visible sur un cliché de face.
Si elle est associée à une fracture de la clavicule, Zucman signale au niveau du foyer un écart interfragmentaire anormal qui doit faire évoquer un déplacement de l’extrémité interne de la clavicule.
L'incidence de Henning permet d’éviter l'opacité vertébrale. Maintenant, on a recours au scanner.
5. Traitement
a. Méthode fonctionnelle
Pour les subluxations et luxations peu déplacées.
Elle consiste à porter le bras en écharpe pendant 8 jours.
b. Le traitement orthopédique :
Réduction de la luxation antérieure récente avec ou sans anesthésie générale. (Voir manipulation atlas)
La réduction est en général stable. Elle est maintenue par une contention coude au corps avec 6 semaines d'immobilisation.
En cas d'instabilité, il faut réaliser une stabilisation chirurgicale, la mise en place d'une broche fichée dans le manubrium sternal est prônée par les uns mais proscrite par les autres.
c. Le traitement chirurgical
Par incision transversale, en respectant si possible le ménisque.
La réduction ne pose en général pas de problème mais la contention est plus difficile.
Elle peut consister en une réparation capsulo -ligamentaire isolée ou associée à une ou deux broches fichées dans le manubrium et précoudées ou à un cerclage avec la première cote.
La technique de Jackson Burrow utilisée par Witvoet créant une plasie au moyen du subclavier apporte une solution intéressante aux formes les plus instables.
Par cléidectomie médiale, réservée aux luxations invétérées, elle doit respecter les ligaments costoclaviculaires. Pas de séquelles fonctionnelles importantes.
II. La luxation sterno-claviculaire postérieure
1. Étiologie
Elle est très rare et fait suite à un traumatisme direct sur la partie interne de la clavicule.
2. Anatomie pathologique
L'extrémité interne de la clavicule, peut, lors de son déplacement profond créer des dégâts importants et contribuer à entraîner un état d'asphyxie important. L'état du blessé, l'oedème important, la difficulté de la mise en évidence radiographique ne facilitent pas le diagnostic de cette lésion souvent méconnue.
3. Clinique
Elles s’accompagnent de signes douloureux au niveau de l'articulation, et une dépression au niveau sterno-claviculaire . Il existe rarement des signes de compression médiastinale antérieure pouvant aller de la simple raucité jusqu’à la dyspnée et la dysphagie ou parfois la faiblesse ou les paresthésies du membre supérieur.
Lors de traumatismes violents, le recul peut être important, entraînant des compressions plus graves et nécessitant un traitement en urgence.
4. Examen
La luxation est rarement visible sur un cliché de face.
Si elle est associée à une fracture de la clavicule, Zucman signale au niveau du foyer un écart interfragmentaire anormal qui doit faire évoquer un déplacement de l’extrémité interne de la clavicule.
L'incidence de Henning permet d’éviter l'opacité vertébrale. Maintenant, on a recours au scanner.
5. Traitement
a. traitement orthopédique
Réduction de la luxation postérieure récente avec ou sans anesthésie générale.
Le chirurgien essaye d'attirer l’extrémité interne de la clavicule en avant, ce qui est difficile et nécessite quelques fois l'adjonction d'un crochet.
Le réduction des luxations postérieures de la clavicule est plus stable que la réduction d'une luxation antérieure, elle est maintenue par une contention par anneaux avec 6 semaines d'immobilisation.
En cas d'instabilité, il faut réaliser une stabilisation chirurgicale, la mise en place d'une broche fichée dans le manubrium sternal est prônée par les uns mais proscrite par les autres.
b. Le traitement chirurgical
Par incision transversale, en respectant si possible le ménisque.
Dans le cas d'une luxation postérieure, il faut être très prudent quant au voisinage veineux.
La réduction ne pose en général pas de problème mais la contention est plus difficile. Elle peut consister en une réparation capsulo-ligamentaire isolée ou associée à une ou deux broches fichées dans le manubrium et précoudées ou à un cerclage avec la première cote.
La technique de Jackson Burrow utilisée par Witvoet créant une plasie au moyen du subclavier apporte une solution intéressante aux formes les plus instables.
Par cléidectomie médiale, réservée aux luxations invétérées, elle doit respecter les ligaments costo- claviculaires. Pas de séquelles fonctionnelles importantes.
LUXATION ACROMIO CLAVICULAIRE
Elles sont moins fréquentes que les autres traumatismes de l'épaule mais sont plus fréquentes que les luxations sterno-claviculaires et ce à cause de leur situation sous cutanée, en figure de proue.
I. Étiologie
En général, le mécanisme est du à une force de haut en bas sur le moignon de l'épaule, en dehors de l'extrémité claviculaire qui fait tomber l'omoplate de telle sorte que le levier clavicule-acromion vient s'appuyer sur la coracoïde.
On retrouve ce mécanisme sur toutes les chutes sur le moignon de l'épaule et lors de certaines prises de judo.
II. Anatomie pathologique
Cette articulation comprend 2 surfaces convexes entre lesquelles est interposé un ménisque. Elles sont réunies entre elles par les ligaments acromio-claviculaires et les ligaments coraco-claviculaires.
On distingue 5 stades selon la classification de Rockwood
• Stade I : distension des ligaments acromio-claviculaies (simple entorse)
• Stade II : rupture des ligaments acromio-claviculaires
• Stade III : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires
• Stade IV : déplacement dorsal de la clavicule au travers du trapèze
• Stade V : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires + rupture de la chape trapézo-deltoïdienne.
Il importe de rechercher un déplacement dans les 2 plans : frontal et horizontal (touche de piano, tiroir)
III. Clinique
Le diagnostic clinique est facile à partir du stade II, une déformation existe au niveau de la région acromio-claviculaire avec une touche de piano, un tiroir.
Les radiographies de face montrent l'ascension de la partie externe de la clavicule.
IV. Examens
Radio, avec une incidence acromio-claviculaire et non un simple cliché de l'épaule. Un cliché de profil pour juger de l'importance de la dorsopulsion claviculaire.
Des épreuves dynamiques : debout bras pendant et soutenant un poids (5 à 8 kg selon la corpulence du patient ).
Mesure radiologique de l'écart interacromio-claviculaire. La rupture des ligaments coraco- claviculaires est affirmée lors de la constatation d'un écart minimal de 20mm.
V. formes cliniques
L'erreur diagnostic à ne pas commettre est la fracture du tiers externe de la clavicule.
VI. Traitement
Simple bandage à l'élastoplaste, censé relever le coude et abaisser le moignon de l'épaule, de 15 jours à 3 semaines (ou orthèse de contention acromio-claviculaire)
→ Stade I, II, IV
De nombreuses techniques chirurgicales :
• Le haubanage acromio-claviculaire, associé à une suture ou à la refixation trans-osseuse des ligaments coraco-claviculaires, ou encore au Dewar-Barrington (vissage coraco-claviculaire après section coracoïdienne), associé également à la réfection de la chape.
• La plaque crochet, vissée à la partie crâniale de la clavicule dont le crochet se cale sous la face caudale de l'acromion.
• La résection du ¼ externe de la clavicule, associé ou non à une ligamentoplastie coraco- acromiale (Weaver et Dunn)
• Le ligament synthétique, qui passe sous le pied de la coracoïde et est fixé par vis d'interférences dans 2 tunnels transosseux verticaux de la clavicule.
→ Stade III et IV (voir Stade IV chez les sportifs et les travailleurs de force)
L'embrochage isolé, le cerclage acromio-claviculaire et le Dewar-Barrington isolé sont des techniques maintenant abandonnées.
FRACTURES DE L'EXTREMITE PROXIMALE DE L'HUMERUS
Ce sont des fractures fréquentes chez les sujets âgés.
Elles ont l'avantage d’être souvent engrenées et peu déplacées.
Elles entraînent rarement des complications vasculo-nerveuses. Il y a un risque de nécrose dans les formes intra-scapulaires.
Elles posent toujours le problème d'enraidissement de l’épaule.
I. Anatomie pathologique et classification
Il existe plusieurs fractures de l'extrémité supérieure de l’humérus, selon leur localisation et qu'elles sont engrenées ou non.
Les fractures du col chirurgical : ce sont les plus fréquentes, surtout chez les sujets âgés et les femmes. Elles succèdent presque toujours à un traumatisme indirect sur le coude soit en abduction, soit en adduction.
Les fractures engrenées :
Elles sont de diagnostic difficile car le tableau clinique est celui d'une épaule simplement douloureuse et contuse.
La radiographie montre un trait de fracture détachant l’ensemble des tubérosités associé parfois à un trait de refend détachant le tubercule majeur tandis que le déplacement est variable soit en abduction, soit en adduction. C'est une fracture qui bouge très peu, elle se répare par immobilisation, car il n'y a pas de déplacement. Le risque dans l'examen clinique car la douleur est modérée et pas très forte, donc on pense que l'on peut manipuler et il y a risque d'aggraver la fracture et de passer à une fracture.
Les fractures non engrenées :
Elles surviennent souvent après un traumatisme violent. L'absence d’engrènement donne une symptomatologie clinique plus riche, notamment dans la forme déplacée en abduction : on voit le coup de hache sus-deltoïdien, l'axe du bras passe en dedans de l'article et le sillon pectoral est comblé. On palpe la tête humérale en place (pas de vide sous acromial), la réductibilité de l'abduction et l'absence de transmission des mouvements à la tête .
Ces signes permettent d’écarter le diagnostic de luxation. Des complications doivent être recherchées.
La radiographie montre un trait sous tubérositaire et le déplacement.
Les fractures du col anatomique : ce sont des fractures dont le trait sus-tubérositaire suit à peu près la limite du relèvement cartilagineux de la tête. Le tableau clinique est pauvre, il s'agit d'une épaule très douloureuse après une chute (faire attention femme âgée ++)
La radiographie montre un trait de fracture qui suit le bord de la tête, avec parfois un refend capital tandis que le déplacement est peu important du fait de l’engrènement des fragments.
Les fractures parcellaires :
La plus importante par sa fréquence est la fracture du tubercule majeur. Cette fracture peut être isolée ou associée à une fracture du col chirurgical. Dans sa forme totale, elle ne passe pas inaperçue aux clichés.
Dans sa forme partielle, le risque est de méconnaître un petit arrachement osseux qui signe un arrachement musculo-tendineux (sus épineux, sous épineux, petit rond).
Les autres fractures parcellaires sont plus rares, arrachement du tubercule mineur par le sous scapulaire, fracture partielle de la tête.
Les fractures luxations :
(Luxation : perte de contact de deux surfaces articulaires)
Elles associent une fracture de l’extrémité supérieure de l'humérus à une luxation scapulo-humérale. Le cas le plus fréquent est une fracture du col anatomique associé à une luxation du fragment capital. Le tableau clinique est celui d'une épaule douloureuse où le vide sous acromial est comblé et l'abduction du bras semble réductible. A la radio, on fera attention à une tête ostéoporotique peu visible dans sa position sous-coracoïdienne.
Un cas beaucoup plus rare est représenté par la luxation fracture du col chirurgical qui survient après un traumatisme violent. Le tableau clinique est celui d'une luxation où quelques signes sont discordants : ecchymose, absence de vide sous acromial antérieur, adduction possible mais douloureuse, tête de l'humérus non perçue dans le creux axillaire mais perçue en avant, non mobile avec les mouvement du bras.
Fracture de l'enfant : les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont fréquentes chez les enfants, elles siègent le plus souvent au niveau du col chirurgical ou au dessus. Il s'agit le plus souvent d'un décollement épiphysaire fracture.
En tenant compte des classifications de Duparc et de Neer, nous devons décrire : Les fractures à traits élémentaires :
– supratubérositaire (col anatomique) : exceptionnelle
– tubérositaires : tubercules majeur et mineur
– infratubérositaire : col chirurgical haut,
– métaphyso-diaphysaire : col chirurgical bas
Les fractures à traits complexes, qui isolent en général 3 à 4 fragments :
– Les fractures à 3 fragments comprennent la diaphyse, le tubercule majeur , le bloc tête - tubercule mineur. Dans ce cas, la vascularisation de la tête humérale est la plupart du temps respectée, risque de nécrose faible.
– Les fractures à 4 fragments comprennent la diaphyse, le tubercule majeur, le tubercule mineur et la tête humérale. Dans ce cas la vascularisation de la tête humérale est compromise et le risque de nécrose est important.
II. Clinique
Elle varie selon le type de fracture, de la simple épaule douloureuse à l’incapacité de bouger le bras. Il y aura un traumatisme, sauf pour els luxations récidivantes. On aura une très grosse douleur. Donc on une grande impotence fonctionnelle.
III.Examen
Il est nécessaire d'avoir un cliché radiologique de face, au mieux un profil axillaire et au moins un profil de la scapula.
Le scanner est systématiquement à envisager pour connaître le nombre de fragments, la thérapeutique à suivre, pour déterminer si le tubercule mineur est attenant ou non à la tête humérale (argument en faveur de l’intégrité de l'artère circonflexe ventrale et donc risque de nécrose faible.) et pour rechercher l'existence d'un refend de la tête qui peut compromettre un traitement conservateur.
IV.Traitement
Pour les fractures engrenées : traitement orthopédique , réduction par traction en cas de déplacement et immobilisation selon le déplacement, soit en adduction par pansement de Dujarrier, soit en abduction avec un plâtre thoraco-brachial pendant un mois maximum (risque d'enraidissement).
Pour les fractures non engrenées : traitement orthopédique, la traction peut permettre d'accrocher les deux fragments entre eux.Un plâtre thoraco-brachial permet une immobilisation pendant 6 semaines.
Quand la réduction est impossible, la chirurgie est nécessaire : plaque vissée. Rééducation précoce. Fracture du col anatomique : immobilisation coude au corps pendant 15 jours, rééducation précoce.
V. Cas particulier de l'impaction du moignon de l'épaule
Ce sont des lésions de plus en plus fréquentes du fait des accidents de la circulation.
Cette lésion associe : une fracture de la scapula, une fracture de la clavicule, des fractures des premières cotes et parfois une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus.
Les risques en sont immédiats : ceux de l'insuffisance respiratoire. Tardifs : ceux de raideur de l'épaule.
C'est pourquoi on a de plus en plus recours à l'ostéosynthèse de la scapula, de la clavicule et éventuellement des cotes. Ce traitement permet une ventilation immédiate, correcte et une rééducatrice précoce.
Remarque : quel est le risque de manipuler une luxation : la compression de l'artère.
Luxation de la scapulo humerale
Ce sont les luxations les plus fréquentes.
Accident banal, c'est aussi un accident bénin : tout le problème est de réduire tôt et de dépister des lésions associées.
Elles peuvent s'accompagner de fractures de l'extrémité proximale de l'humérus mais aussi de l'atteinte de la coiffe des rotateurs.
Les complications vasculo-nerveuses sont rares mais doivent systématiquement être écartées. Elles peuvent être à l'origine de luxations récidivantes.
Leur forme dorsale est souvent méconnue.
Il faut de plus se méfier des luxations volontaires dorsales mais aussi ventrales.
I. Étiologie
La luxation la plus fréquente, c'est à dire la luxation antéro- interne, fait le plus souvent suite à un choc direct (chute sur le membre supérieur en abduction et rotation externe), soit à un choc direct sur le moignon de l'épaule.
Les luxation dorsales font suite à un mouvement forcé d'abduction et rotation interne. On les trouve après des crises convulsives, électrochocs...
II. Anatomie pathologique
1. La luxation antéro-interne
• Position de la tête humérale
◦ La tête est le plus souvent sous coracoïdienne car les ligaments gléno-huméraux supérieur et moyen sont indemnes et limitent le déplacement interne.
◦ La tête peut rester en dehors de la coracoïde : il s'agit d'une sub-luxation.
◦ La tête peut être en dedans de la coracoïde à la faveur d'une rupture de tous les ligaments. Les lésions associées musculaires et nerveuses sont fréquentes.
2. La luxation postérieure
C'est une forme rare de luxation qui selon l'importance du déplacement est soit sous acromiale, soit sous épineuse.
3. Les autres luxations
La luxation inférieure est une curiosité, elle peut être sous-glénoïdienne, erecta ou sous-bicipitale.
La luxation supérieure est exceptionnelle et ne se conçoit qu'à la faveur d'une fracture de la voûte acromiale.
III.Clinique
1. Luxation antéro-interne
Le diagnostic peut être fait à l'examen clinique car on voit de face le moignon de l'épaule aplati en épaulette, l'abduction du bras, le coup de hache deltoïdien et de profil l’élargissement antéro- postérieur du moignon de l'épaule.
A la palpation on peut sentir le vide sous acromial antérieur qui montre que la glène est inhabitée, le comblement de l'aisselle par la tête qui suit les mouvements imprimées au coude tandis que l'abduction est irréductible.
2. Luxation postérieure
Le diagnostic est difficile du fait des circonstances d'apparition et de la pauvreté du tableau clinique, les meilleurs signes étant le comblement de la « logette à louer » et l'aspect radiologique trop régulier de l’extrémité supérieure de l'humérus.
Il faut se méfier de ce type de luxation qui risque de rester méconnu.
Remarque : Il y aura un traumatisme, sauf pour les luxations récidivantes. On aura une très grosse douleur. Donc on une grande impotence fonctionnelle. Signe de l'épaulette, et élargissement antéro-postérieur de l'épaule.
IV.Examen
La radio de face risque d’être trompeuse.
Le profil de la scapula ou mieux de Bloom et Obata est indispensable. Au moindre doute, scanner.
C'est un des diagnostic les moins connus dans le cadre des urgences.
On regarde la position de la tête humérale. on fait une radio pour voir s'il n'y pas de fractures associées.
V. Lésions associées et complications
Reconnaître les lésions associées peut être difficile. Elles doivent être rechercher de façon immédiate.
Complication nerveuses :
Paralysie du circonflexe, assez fréquente, que l'on dépiste sur l'anesthésie du moignon de l'épaule et la paralysie du deltoïde (à vérifier aussi après la réduction de la luxation).
Paralysie du plexus brachial, plus rare.
Complications vasculaires :
Elles sont rares et se dépistent à la recherche du pouls radial et huméral, sur l'anesthésie et la mobilité des doigts.
On peut aussi trouver une rupture des veines axillaires, avec hématome, thrombose et œdème du membre thoracique → échodoppler
Complications osseuses :
Toutes les fractures associées : arrachement total ou parcellaire du tubercule majeur (équivaut à une rupture de la coiffe donc doit être bien réduit) , fracture du rebord ventro-caudal de la glène, fracture du col anatomique (la plus fréquente), fracture du col chirurgical (assez rare mais il faut se méfier surtout lorsqu'elle est non déplacée, car elle est peu visible et se déplace lors de la tentative de réduction ), fracture de l'encoche.
Complications musculaires :
Tendon du long biceps
Rupture de la coiffe des rotateurs, c'est la complication musculaire la plus fréquente des luxations survenant après 40 ans.On ne peut pas la diagnostiquer à la réception du patient mais elle doit systématiquement être évoquée devant la perte d'abduction active le bras placé à l'horizontale ou devant la diminution globale de l’abduction lors de la reprise de la mobilisation de l'épaule.
VI. Formes cliniques Luxation récidivante de l'épaule :
A l'origine de ces luxations on trouve des anomalies osseuses (aplatissement de la glène, écoulement du rebord antérieur, encoche de la tête), des anomalies capsulaires (désinsertion, chambre de luxation).
Son traitement est chirurgical : réinsertion capsulaire (opération de Bankart) ou butée antérieure (opération de Latarget).
VII.Traitement
1. Traitement des luxations « classiques »
Le traitement est orthopédique. On fait la radio avant pour éliminer la fracture, on réduit et on fait une radio après pour voir le traitement. Après la réduction on met un bandage et on attend au minimum 3 semaines. La réduction doit être faite rapidement. Les techniques de réduction sont bien connues et échouent rarement. L'immobilisation dure 10 à 15 jours.
Le risque de récidive est d'autant plus important que la première luxation apparaît avant 20 ans. La réduction de luxations postérieures doit se faire sous anesthésie générale, l’encoche est souvent très importante et constitue une zone de fragilité à partir de laquelle une tentative de réduction un peu violente peut aboutir à une fracture de la tête humérale. Pour ces luxations, l'immobilisation doit être en positon de rotation neutre ou légèrement latérale et abduction sur coussin (3-6 semaines), en effet coude au corps, il y a un risque de récidive de luxation postérieure.
2. Traitement lors de lésions associées
a. Fracture du tubercule majeur
En général elle se réduit facilement , en même temps que la luxation.
Il faut rechercher un déplacement (radio et/ ou scanner), si il existe un déplacement, de 1 cm au plus, en proximal ou en dorsal , il est nécessaire d'avoir recours à une réduction et à une fixation chirurgicale. La plupart du temps, il suffit d'un léger coussin d'abduction associé à une immobilisation pour la maintenir.
Les réductions incomplètes nécessitent un abord sous acromial limité avec vissage.
Trois à quatre semaines d'immobilisation sont suffisantes car l'association de la luxation et de la fracture du tubercule majeur est enraidissante.
b.Fracture du rebord glénoïdien
Elle est à fixer si le fragment est volumineux et déplacé.
c. fracture intrascapulaire
Essai de réduction orthopédique de la luxation et de la fracture : souvent difficile.
Écharpe pendant 3 semaines, rééducation dès le 3ème jour, en évitant les rotations jusqu'au 20ème jour.
En cas d’échec, c'est la chirurgie, de préférence par embrochage.
Chez le sujet âgé, on place le plus souvent une prothèse humérale traumatique. Les résultats sont modestes mais rapidement acquis permettant les gestes usuels de la vie courante.
d.Fracture extrascapulaire
En premier lieu, on essaye la réduction orthopédique. Si la réduction est stable, thoraco-brachial pendant 45 jours.
Si elle est instable ou que l'on veut éviter une immobilisation trop longue : embrochage type Hacketal.
En cas d’irréductibilité, chirurgie.
Lors de la rupture de la coiffe des rotateurs :
– chez le jeune : réparation précoce (en général à 3 semaines), on effectue une suture ou une réinsertion osseuse.
– Chez le sujet âgé : si il n'y a pas de dégénérescence graisseuse, on propose une réparation précoce, si on a une dégénérescence graisseuse, on pose une attelle en abduction pendant 4 semaines suivi de 4 à 6 mois de rééducation et de physiothérapie (avant de proposer un traitement chirurgical comme une acromioplastie ou une prothèse inversée).
e. Complications vasculo-nerveuses
L’atteinte du nerf axillaire se faisant par étirement, elle est souvent incomplète et des récupérations partielles sont possibles.
La rupture complète pousse à une exploration chirurgicale à double abord (ventral et dorsal) qui permet l'interposition d'une greffe fasciculée si les lésions laissent subsister un moignon distal suffisant. Les résultats sont, en général, bons.
Les ruptures veineuses et les thromboses peuvent nécessiter un geste d’hémostase et d’évacuation de l’hématome. La continuité veineuse n'est généralement pas rétablie. La circulation collatérale est quasi toujours de bonne qualité.
Les ruptures artérielles axillaires nécessitent après artériographie, une réparation par greffe veineuse ou matériel prothétique.
CLS :
On peut avoir des risques de raideur de l'épaule, ou d'hyperlaxité.
FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMERALE
I. Étiologie
Ces fractures sont relativement fréquentes (environ 2%). Elles touchent surtout les jeunes sujets actifs.
Elles sont caractérisées par les difficultés de consolidation et par les risques de paralysie radiale. Elles siègent entre l’insertion du grand pectoral en haut, et une ligne passant à 4 travers de doigts au dessus de l'interligne du coude.
Elles succèdent à un choc direct, parfois à un traumatisme indirect entraînant une torsion sur le coude.
II. Anatomie pathologique
Les foyers comminutifs sont fréquents du fait de l’accroissement des chocs directs.
Les fractures par torsions atteignent surtout les 2 métaphyses (++ métaphyse distale). Les traits de refend associés au trait principal y sont très fréquents et souvent mal visualisés sur les clichés.
Classification de Mourgues :
– Fractures transversales : 24%
– Fractures transversales avec fragment intermédiaire : 10%
– Fractures obliques : 15%
– Fractures spiroïdes longues : 20%
– Fractures spiroïdes avec fragment intermédiaire : 19%
– Fractures comminutives : 10%
– Fractures bifocales : 2%
Les lésions associées :
– Interpositions musculaires (elles se voient souvent et expliquent certaines irréductibilité)
– On a entre 10 et 15% de paralysies radiales. Ce sont souvent des contusions, rarement de sections, 80% d'entre elles récupèrent.
III.Clinique
Le diagnostic est presque toujours évident par la douleur qui est violente, la déformation apparente avec une crosse antéro-externe, la mobilité souvent évidente lors de l'examen clinique.
La paralysie radiale doit toujours être recherchée avant toute manipulation car c'est la complication la plus fréquente.
IV.Examens
Clichés radiologiques de face et de profil. Le patient doit si possible être assis (surtout si il a un plâtre), le coude doit être fléchi à 90° et la rotation du fragment distal annulée.
V. Formes cliniques
Les fractures avec paralysie radiale :
Elles représentent 1 cas sur 10. Cette paralysie radiale , souvent immédiate doit se rechercher dès la réception du blessé : impossibilité d'extension du poignet et de la première phalange des doigts, impossibilité d'abduction du pouce alors que l'extension du coude est possible, perte de sensibilité au niveau de la face dorsale du premier espace.
Rien n'oblige à l’exploration du nerf, celui ci n’étant le plus souvent que contus.
On doit préserver la mobilité du poignet et de la main par la rééducation et l'immobilisation en bonne position. La récupération du nerf sera surveillée par les examens cliniques et électriques tous les trois mois.
Ce n'est qu'en l'absence de récupération que l'on envisage l'exploration chirurgicale du nerf.
Les paralysies secondaires :
Elles sont rares, secondaires à une intervention chirurgicale, à un foyer mal immobilisé, à un cal exubérant. Elles relèvent le plus souvent de la chirurgie, soit pour fixer un foyer trop mobile, soit pour dégager un nerf comprimé.
Les séquelles de paralysie radiale : elles nécessitent des interventions palliatives lorsqu'aucun espoir de récupération n'est permis.
VI.Traitements
Le traitement orthopédique :
– Simple écharpe
– Traction transolécranienne (= traitement d'attente chez le polytraumatisé, pratique pratiquement abandonnée)
– Attelle plâtrée brachiale en attente d'une chirurgie
– Écharpe coude au corps ou gilet orthopédique
– Plâtre pendant à ne pas laisser plus de 3 semaines pour éviter un écart interfragmentaire. Remplacé par une orthèse moulée de Sarmiento en polysar.
Traitement chirurgical :
– Enclouage centromédullaire, de préférence avec alesage pour une meilleure tenue du foyer.
– L'embrochage fasciculé par la fossette olécranienne ou par voie épicondylienne latérale ou médiale
– L'abord direct du foyer avec repérage du nerf radial pour vissage, cerclage, plaque.
– La voie d'abord latérale est la plus habituelle (elle peut aussi être dorso-médiale ou ventrale).
– Le fixateur externe : les fiches doivent être placées sous contrôle chirurgical pour éviter une lésion du nerf.
TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL
Dans ce chapitre, nous distinguerons les traumatismes du rachis cervical haut (= cranial) et les traumatismes du rachis cervical bas (=caudal).
Ils concernent L'OAA, c'est à dire l'occiput,atlas, axis (=C0C1C2)
1. Étiologie
On observe trois mécanismes principaux :
• Un mécanisme de compression (choc vertical sur le crâne) c'est l'accident de plongeon.
• Un mouvement d'hyperflexion.
• Un mouvement d'hyperextension et d'hyperflexion associés: whiplash.
a. Le mécanisme de compression
Le mécanisme en compression entraîne une fracture-tassement ou une fracture-séparation des masses latérales de l'atlas (= fracture de Jefferson) avec une association possible de lésions des éléments sous-jacents selon la direction prédominante de la force initiale.
b. Le mécanisme d'hyperflexion
Le mécanisme d'hyperflexion le plus fréquent entraîne 2 types lésions selon que le ligament transverse cède ou non.
→ si rupture du ligament transverse : entorse grave C1-C2 (++ grave si rupture des ligaments en Y et alaires )
→ si le ligament transverse ne rompt pas : fracture du processus odontoïde. La fracture du processus odontoïde en hyperflexion peut s'accompagner soit :
• d'une rupture isolée de formations ligamentaires dorsales. Le plan ventral est intact, il y a une « simple » bascule en ventral de l’odontoïde en ventroflexion.
• d'une rupture de formation ligamentaire ventrale + dorsale (ligament axo-atloïdien). Il y a une bascule majeure par translation ventrale de l'atlas et de l’odontoïde.
Le mécanisme de traumatisme en hyperflexion peut aussi entraîner une fracture de l'arc ventral de l'atlas.
c. Le mécanisme d'hyperextension
Le mécanisme d'hyperextension est plus rare isolément et est souvent associé au précédent. Il entraîne :
• soit une fracture de l’odontoïde associée à une rupture isolée du plan ligamentaire ventral → bascule dorsale de l’odontoïde
• soit une fracture de l’odontoïde associée à une rupture des deux plans ligamentaires (ventral
+ dorsal) → translation dorsale de l’odontoïde
• soit isolément ou associé aux lésions précédentes : une fracture de l'arc dorsal de l'atlas, une fractures des pédicules et isthmes de l'axis, une fracture du coin ventrocaudal de l'axis avec atteinte discoligamentaire C2-C3.
2. Anatomie pathologique
a. Les Fractures
C1 est rarement le siège de fracture. Elles peuvent toucher les masses latérales , l'arc ventral ou l'arc dorsal ( le plus rare). Voir ci dessus « les mécanismes »
C2 est plus souvent atteint :
• soit au niveau de l’odontoïde au niveau de l'apex, du col, ou de la base. Ces lésions risquent de se déplacer et de comprimer la moelle. (voir classification ci dessous)
• soit au niveau des isthmes et des pédicules (mécanisme d'hyperextension).
Ces fractures bénignes sont par elles même mais peuvent être associées à d'autres lésions d'hyperextension qui en modifient le pronostic : lésion discale de C2-C3, fracture de l'arc dorsal de C2 avec luxation C2-C3.
Il existe des arrachements ligamentaires au niveau de la charnière occipito-rachidienne lors de traumatisme en hyper-flexion réalisant des entorses C1-C2 mais entraînant une instabilité rachidienne.
Classification des fractures de l’odontoïde de Anderson et Alonzo (la plus utilisée). Elle a une valeur pronostique, type I, II, III.
Type I : fracture proximale de l’odontoïde : rare et stable si isolée.
Type II : fracture de la jonction de la base de l’odontoïde et de la base de l'axis, la plus fréquente Type III : fracture qui passe par la base de l’odontoïde et qui se continue dans le corps de l'axis. Dans 15 à 40% des cas, stabilité primaire et évolution vers la pseudarthrose.
Les lésions neurologiques suite aux fractures de l’odontoïde sont rares mais graves. Les troubles neurologiques initiaux sont rarement majeurs (tétraplégie) et leur présence doit faire suspecter une association lésionnelle.
