anatomie topographie

LE CREUX AXILLAIRE 

 

 

Véritable trait d’union entre le tronc et le bras, le creux axillaire ou région de l’aisselle se définit comme l’ensemble des parties molles situées dans l’espace compris entre l’articulation scapulo-humérale en Dh et la partie externe du thorax en Dds.

Dans cette région passe le paquet vasculo-nerveux destiné du membre sup et autour duquel se groupent les nœuds lymphatiques du MS et des glandes mammaires.

 

SITUATION

La région de l’aisselle est située :

·       Sous la clavicule,

·       En avant de l’omoplate et de la région scapulaire,

·       En dedans de l’articulation scapulo-humérale et la région deltoïdienne,

·       En dehors de la paroi antéro-latérale du thorax.

 

LIMITES 

Les limites profondeset osseuses sont :

·       En arrière, la face antérieure de l’omoplate

·       En dehors, la face interne de l’articulation scapulo-humérale et la partie haute de la diaphyse humérale,

·       En dedans, les cinq premières côtes et les espace intercostaux correspondants.

 

Les limites superficiellessont définies :

·       A l’avant par :

o  En haut, le bord inférieur de la clavicule,

o  En dehors, le bord antérieur du Deltoïde,

o  En bas, le bord inférieur du Grand Pectoral,

o  En dedans, une ligne allant de la clavicule au bord inférieur du Grand Pectoral en passant par le mamelon.

 

·       En bas par :

o  Le relief du grand pectoral en avant,

o  Celui du grand dorsal en arrière,

o  Deux lignes horizontales dont l’une rasant le thorax, en dedans, et l’autre le bras, en dehors.

 

FORME

Le creux axillaire est pyramide tronquée quadrangulaire comprenant 4 parois, 1 base et 1 sommet 

 

PAROI POSTERIEURE OU SCAPULAIRE

Le plan osseux est constitué par la face antérieure de la scapula et est entièrement recouvert par les muscles s’y insérant.

Le plan musculaire est représenté de haut en bas par : le Sous-scapulaire, le Grand  Rond et Le Grand Dorsal.

La paroi postérieure présente 2 orifices à sa partie inférieure :

·      L’espace axillaire médial ou Triangle Omo-tricipital, limité par le bord interne du Long Triceps en dehors, le bord inférieur du Sous-scapulaire en haut, et le bord supérieur du Grand Rond et du Grand Dorsal en bas. Dans cette fente, on retrouve le passage de la branche externe ou scapulaire de l’artère scapulaire inférieure, ses veines satellites et les lymphatiques correspondants.

·      L’espace axillaire latéral ou Quadrilatère de Velpeau, lieu de passage de l’artère circonflexe postérieure et de sa veine, le nerf axillaire et des lymphatiques. Ce dernier est limité par :

o  En Dehors, le col chirurgical du l’humérus 

o  En Bas, le bord sup de Gd Rond et du Gd Dorsal, 

o  En Haut, le bord inférieur du sous-scapulaire et du petit rond, 

o  Et en dedans, le bord externe du Long triceps.

 

PAROI INTERNE OU THORACIQUE

Convexe en dehors, elle est formée par les 5 premières côtes et les 4 premiers espaces intercostaux entre :

·       En avant, les insertions antérieures des pectoraux,

·       En arrière, l’articulation Omo-serrato-thoracique,

·       Et en bas, une horizontale passant par le bord inférieur du Grand Pectoral 

Ce plan osseux est recouvert par un plan musculaire formé par le muscle Dentelé antélé, revêtu de son aponévrose.

 

PAROI EXTERNE

Étroit, le plan ostéo-articulaire est formé de la face supéro-interne de la tête humérale et du col chirurgical de l’humérus, surplombé par l’apophyse coracoïde. L’articulation scapulo-humérale est elle recouverte de la capsule articulaire et des ligaments scapulo-huméraux.

Le Coraco-Brachial et le Court-biceps, qui partage une insertion commune sur l’apophyse coracoïde, forment le plan musculaire de la paroi externe.

 

PAROI ANTERIEURE

Paroi musculo-aponévrotique, située directement sous le tiers externe de la clavicule, elle est constituée de deux plans, séparé par un espace celluleux :

·       Le plan profond est formé par deux muscles : le Sous-clavier et le Petit Pectoral qui sous-tendent l’aponévrose clavi-coraco-pectoral.

·      En haut, l’aponévrose  s’insère sur les bords antérieur et postérieur de la clavicule,  forme la gaine du muscle Sous-clavier et s’étend en dehors jusqu’à la coracoïde.

·      Plus bas, elle se dédouble pour former la gaine du petit pectoral. Au-dessous de celui-ci, les deux feuillets se réunissent et se terminent sur la base du creux axillaire en formant le ligament suspenseur de l’aisselle de Gerdy. Celui-ci s’étalera sur le plan aponévrotique formant la base du creux axillaire : le fascia  axillaire.

·      En dedans, elle se perd sur la face antérieure du thorax.

·      En dehors elle fusionne avec la gaine du Coraco-brachial.

 

·       Le plan Superficiel est formé par le muscle Grand Pectoral et son aponévrose. Cette dernière, naissant de la clavicule tapisse la face antérieure du muscle. A son bord inférieur, elle se divise en deux feuillets : 

o   Un profond qui remonte tapisser la face postérieure du Grand Pectoral

o   Un superficiel qui deviendra l’aponévrose inférieure de l’aisselle. Il formera ainsi la paroi inférieure du creux axillaire en allant rejoindre un feuillet aponévrotique issu de la gaine du Grand Dorsal.

 

·       Entre les deux plans se trouve la loge interpectoreale, comblée par du tissu cellulaire et fermée en haut par la clavicule et en bas par l’aponévrose inférieure. Elle contient les vaisseaux et nerfs destinés au Grand Pectoral.

 

En superficie, les plans de couvertures sont représentés par :

·       La peau 

·      Le tissu sous-cutané dans lequel circulent les vaisseaux superficiels tributaires de l’artère acromio-thoracique, et des nerfs superficiels issus de la branches sus-claviculaire du plexus cervical

 

LA PAROI INFERIEURE OU BASE DU CREUX AXILLAIRE

Purement aponévrotique et cutané, elle comprend 3 couches, de la profondeur à la superficie :

·       L’aponévrose inférieure du creux axillaire ou fascia axillaire, tendue du bord inférieur du Grand Pectoral en avant, à celui du Grand Dorsal et du Grand Rond en arrière, de la paroi thoracique en dedans, à la partie supéro-interne du bras en dehors. 

En avant, elle se continue en avant par l’aponévrose superficielle du Grand Pectoral, en arrière par celle du Grand Dorsal, celle du Grand Dentelé en dedans, et se continue sur celle du Coraco-Brachial en dehors.

Elle présente un orifice, bordé par un épaississement fibro-musculaire : l’Arc axillaire de Langer. Il permet le passage du paquet vasculo-nerveux axillaire vers le bras.

·       Le tissu sous-cutané contenant les glandes sudoripares

·       La peau

 

SOMMET DU CREUX AXILLAIRE OU ESPACE SOUS-CLAVICULAIRE

C’est un orifice ostéo-fibreux situé entre la clavicule et le muscle Sous-clavier en haut et en avant, la 1èrecôte en bas et en arrière, l’apophyse coracoïde et ses ligaments en dehors. Il fait communiquer le creux axillaire avec la région sus-claviculaire.

Il permet le passage du paquet vasculo-nerveux axillaire(les troncs secondaires du plexus brachial, l’artère et la veine axillaires et les lymphatiques).

 

CONTENU

Le paquet vasculo-nerveux axillaire est constitué de l’artère axillaire et ses branches, de la veine axillaire et ses affluences ainsi que des troncs secondaires du plexus brachial et de ses branches.

 

ARTERES

L’artère axillaire prend naissance au dessous de la clavicule en faisant suite à l’artère sous-clavière. 

Elle traverse l’aisselle en diagonale, en arrière du Petit pectoral, et se termine au niveau du bord inférieur du Grand Pectoral où elle devient l’artère Brachiale. 

Elle donne 6 collatérales dans la région axillaire :

·      Thoracique suprême (inconstante) naît au dessous de la clavicule => Vascularise les Pectoraux et la région infra-claviculaire

·       Thoraco-acromiale : nait au dessus du petit pectoral, traverse le fascia clavi-pectoral et donne 2 branches :

o  Acromiale èchemine dans le sillon delto-pectoral et vascularise le Deltoïde, les articulations scapulo-humérale et acromio-claviculaire. 

o  Thoracique èpour les Pectoraux et la région mammaire

·       Thoracique latérale : nait en AR du petit pectoral, longe la paroi médiale du creux pour vasculariser le Grand Dentelé, les Pectoraux, les muscles intercostaux et donne des rameaux mammaires

·       Scapulaire inférieure: nait au bord inférieur du muscle sous-scapulaire et donne 2 branches :

o   interne ou thoracique (anciennement artère thoraco-dorsale) qui chemine avec le nerf thoracique long et vascularise le Dentelé et le grand Dorsal

o   externe ou scapulaire (artère circonflexe de la scapula) => s’anastomose avec les artère scapulaire supérieure et scapulaire postérieure en passant dans la fente omo-tricipitale

·       Le tronc des circonflexes, né à la partie basse de l’artère axillaire, se divise en deux branches : 

o  Antérieure qui contourne le col chirurgical en AR du Coraco-brachial et du biceps. Elle vascularise l’articulation Scapulo-humérale et les muscles biceps, coraco-brachiale et deltoïde

o  Postérieure qui traverse l’espace axillaire lat / Quadrilatère de Velpeau avec le nerf axillaire

 

VEINES

Située sur le flanc interne de l’artère, la veine axillaire nait à hauteur du bord inférieur du Grand Pectoral par l’union des deux veines humérales et de la veine basilique. Elle se termine sous la clavicule en devenant veine sous-clavière. Au cours de son trajet, elle reçoit la veine céphalique, qui après avoir parcouru le sillon delto-pectoral ( dans les plans superficiels) s’y jette en perforant l’aponévrose clavi-pectorale.

Ses affluences sont satellites des artères, par paires.

 

NERFS

Ils sont représentés par le plexus brachial, ses 7 branches terminales et 7 collatérales.

Le plexus brachial correspondent à l’anastomoses des racines de C5 à C8 avec participation de C4 et T1. A son entrée dans le creux axillaire, le plexus brachial est représenté par ses trois troncs secondaires :

  • Antéro-externe, donnant les nerfs Musculo-cutané et Médian
  • Postérieur, qui donne les nerfs Radial et Circonflexe
  • Antéro-interne, donnant les nerfs Ulnaire, Brachial Cutané Interne et son accessoire.

 

On retrouve également certaines collatérales du Plexus Brachial : les nerfs du Grand et de Petit Pectoral, le nerf inférieur du sous-scapulaire, les nerfs du Grand Dorsal, du Grand Rond et du Grand Dentelé.

 

LYMPHONOEUDS

Ils sont divisés 5 groupes :

·       Post/Scapulaire : Le long de l’artère sous-scapulaire. Draine la région scapulaire et la région lombaire

·       Latéral/Huméral : Face médiale de la partie inférieure de la veine Axillaire. Draine les lymphonoeuds brachiaux et scapulaires

·       Ant/Thoracique Lat : Le long des Vssx Thoraciques Lat. Draine les nœuds lymphatiques Hypochondriaques, infra mammaires et mammaires

·       Central Drainent l’ensemble ANT, POST et LAT

·       Apical/Sous-Clavier : au sommet de l’aisselle, drainent les centraux, les antérieurs et les latéraux

 

LE BRAS

 

DEFINITION

     Compris entre l’épaule et le coude, le bras est séparé en 2 loges musculaires antérieure et postérieure par l’humérus et les septums intermusculaires médial et latéral.

 

 

LA RÉGION ANTÉRIEURE

     Elle comprend toutes les parties molles situées en avant de l’humérus. Les limites sont formées par :

·     en profondeur : la diaphyse humérale et les septums intermusculaires,

·     en superficie : le bord inférieur du grand pectoral en haut et une ligne horizontale située à 2 travers de doigts au-dessus de l’épitrochlée et l’épicondyle en bas,

 

Constitution :

 

Plan ostéo-aponévrotique :

La diaphyse humérale, presque cylindrique en haut et triangulaire à bord antérieur en bas :

·     un bord antérieur se confondant en haut avec la lèvre externe de la coulisse bicipitale.

·     ses bords externe et interne donnent insertion aux cloisons intermusculaires.

·     à la face antéro-externe, on retrouve la large empreinte du deltoïde (crête rugueuse en forme de  V), ainsi que les insertions du brachial antérieur.

·     la face antéro-interne est marquée en haut par l’empreinte du coraco-brachial.

 

Les septums intermusculaires :

Ce sont deux cloisons aponévrotique issues de l’aponévrose brachiale (gaine cylindrique qui entoure les structures du bras). Cette dernière est en continuité en haut avec l’aponévrose du deltoïde et celle de la base de l’aisselle. En bas, elle se continue par l’aponévrose antébranchiale. Ces septums participeront avec la diaphyse humérale, la séparation des régions antérieure et postérieure du bras.

 

·     La cloison ou septum interne : au début, simple périmysium autour du coraco-brachial, elle s’insère plus bas sur le bord médial de l’humérus, en dessous du grand rond jusqu’à l’épitrochlée. Elle est pourvue d’un orifice qui permettra le passage du nerf ulnaire et de l’artère collatérale ulnaire supérieure, de la region antéreiure du bras vers la région postérieure.

·     La cloison ou septum externe : plus mince que l’interne, inséré sur le bord latéral de l’humérus, de la branche antérieure du V deltoïdien à l’épicondyle. En haut, elle se dédouble en un feuillet antérieur, séparant le deltoïde du brachial antérieur et se poursuivant vers l’aponévrose du sillon delto-pectoral, et un feuillet postérieur, séparant le bord postérieur du deltoïde du vaste externe du triceps. Elle est elle aussi pourvue d’un orifice permettant le passage de la region postérieure à la région antérieure du bras du nerf radial et de l’artère profonde du bras.

 

Plan musculaire profond :

     Il est formé de dedans en dehors par le coraco-brachial, le brachial antérieur et le brachio-radial de par  son insertion humérale.

 

Plan musculaire superficiel :

     Il est constitué des insertions basses du deltoïde en dehors et le biceps brachial en dedans et en avant.

 

Plans de couverture :

·     L’aponévrose brachiale / Fascia Superficialis : recouvrant les plans musculaires et d’où naissent sur sa face interne les septums inermusculaires. Elle donne un feuillet pour la face profonde biceps ( et également pour le brachial antérieure et le coraco-brachial)

·     Le tissu sous-cutané : contenant les vaisseaux et les nerfs superficiels.

·     La peau.

 

Contenu :

Le paquet vasculo-nerveux du bras se situe dans un espace nommé canal brachial par Cruvelhier. Canal situé à la partie médiale du bras, il est limité par :

·  le biceps brachial en dedans puis en avant

· Le coraco-brachial en dehors sa partie haute

· Le brachial antérieur en dehors dans sa partie basse

· La cloison intermusculaire interne en arrière

Il est composé de l’artère humérale, ses deux veines, les nerfs médian et musculo-cutané

 

     L’artère humérale, qui fait suite à l’artère axillaire au niveau du bord inférieur du grand pectoral. Elle descend ensuite le long du biceps jusqu’au milieu du pli du coude, où elle se termine en se divisant en artère radiale et en artère cubitale.

     Elle vascularise tous les muscles de la loge antérieure du bras (deltoïde, biceps, coraco-brachial, brachial antérieur) ainsi que le vaste interne par des rameaux musculaires.

Elle entre en rapport :

· en avant avec le bord interne du coraco-brachial puis du biceps

· en arrière : par le vaste interne du triceps dont elle est séparée par le septum intermusuclaire interne, puis par le brachial antérieure en bas

· En dedans : elle est en rapport direct avec l’aponévrose brachiale et en superficie aux téguments

· en dehors : avec le corps charnu du coraco-brachial en haut et en bas de l’insterstice séparant le biceps du brachial antérieur.

 

Elle donne des collatérales :

·     l’artère profonde du bras ou artère collatérale externe, nait près de l’origine de l’artère humérale puis s’engage en bas et en dehors dans la gouttière radiale en passant par la fente huméro-tricipitale, accompagnée du nerf radial. 

·     la nourricière de l’humérus, née au tiers supérieur du bras, elle pénètre le trou nourricier de l’humérus, situé sous l’insertion du coraco-brachial.

·     les collatérales ulnaires supérieure et inférieure. La supérieure nait sous l’origine de l’artère profonde du bras et accompagne le nerf ulnaire dans la loge postérieure, en traversant avec lui le septum interne puis descend en arrière de la cloison externe jusqu’à l’épitrochlée où elle s’anastomose avec l’artère récurrente ulnaire postérieure (branche de l’artère ulnaire).

·     La collatérale inférieure nait deux travers de doigt au dessus du pli du coude et gagne la goutière bicipitale interne où elle s’anastomose avec l’artère récurente ulnaire antérieure.

 

Elle est accompagné de deux veines satellites et du nerf médian (sur sa face antérieure) tout le long du bras  et des nerfs ulnaire et BCI sur une partie de leur trajet.

 

On dénombre 2 veines superficielles :

     La veine basiliquequi, naissant au pli du coude, suit le sillon bicipital médial jusqu’à la partie moyenne du bras puis perfore l’aponévrose. Elle s’unit ensuite aux veines humérales pour donner la veine axillaire.

     La veine céphalique, née au pli du coude, est sous-cutanée dans toute sa portion brachiale. Elle longe le sillon bicipital externe puis se courbe vers l’intérieur pour suivre le sillon delto-pectoral jusqu’à la clavicule où elle se jette dans la veine axillaire.

 

     Les veines profondes accompagnent les artères. Elles sont au nombre de 2 : une brachiale interne et une brachiale externe. Les 2 s’unissent à la veine basilique et donnent la veine axillaire.

 

       Nerfs superficiels :

En dehors, il y a le nerf cutané latéral de l’épauleet le rameau cutané externe du nerf radial qui participeront à l’innervation cutanée latérale de la région antérieure du bras.

En dedans, il y a les rameaux du nerf brachial cutané interne(BCI), d’abord profond puis devenant superficiel avec la veine basilique, et son accessoiredevenant superficiel plus haut et en dedans. Ils s’occupent respectivement de l’innervation cutanée antérieure et interne du bras .

 

       Nerfs profonds :

On retrouve au tiers supérieur du bras les branches terminales du plexus brachial :       

     - Les nerfs radial et ulnairedisparaissent dans la région brachiale postérieure en traversant le septum interne.

     - Le nerf brachial cutané interneperfore l’aponévrose brachiale au même niveau que la veine basilique, puis se divise en 2 branches au dessus de l’epitrochlée.

- Le nerf musculo-cutanéqui, après avoir perforé le coraco-brachial, chemine entre le biceps et le brachial antérieur. Il innerve ces 3 muscles, le coude, l’humérus, l’artère et les veines humérales. A la partie basse du bras, il gagne la région du pli du coude, devenant superficiel en perforant l’aponévrose, et se divise en ses 2 branches terminales.

     - Le nerf médianaccompagne l’artère humérale, en avant de celle-ci jusqu’au pli du coude. D’abord en dehors de celle-ci, il l’a précroise par l’avant formant un X pour se placer à son côté interne à la partie basse de la région.

 

     Il n’y a pas de ganglions lymphatiques dans cette région, tous les vaisseaux lymphatiques se drainent dans le groupe brachial des lymphonœuds du creux axillaire. Ils suivent le trajet des veines superficielles et profondes.

 


 

LA RÉGION POSTÉRIEURE

     On y retrouve les parties molles situées en arrière de la diaphyse humérale. Les limites sont les mêmes que la loge antérieure sauf pour la limite supérieure qui est formée par le bord inférieur du grand dorsal.

 

Constitution :

Plan ostéo-aponévrotique :

     Il est constitué de la face postérieure de l’humérus et des septums intermusculaires. La face postérieure de l’os est traversée à son 1/3 moyen par le sillon du nerf radial, la gouttière radiale.

 

Plan musculaire :

Il est constitué uniquement du muscle triceps et de son tendon. Le long triceps et le vaste externe forme un « plan superficiel » tandis que le vaste interne forme le « plan profond ».

En bas, une lame terminale est formée par la fusion des tendons du long triceps et du vaste externe. Le tendon du long triceps s’étend sur la face antérieure de celle-ci  tandis que celui du vaste externe s’étend sur la face postérieure. Les fibres du vaste interne se fixe en dedans et en dehors de la lame tendineuse.

Le tendon du triceps se fixe, par l’intermédiaire d’une bourse séreuse (bourse rétro-olécranienne), sur la face supérieure de l’olécrane avec 2 expansions latérales.

 

Contenu :

     L’artère profonde du bras, collatérale de l’artère humérale, naît au bord inférieur du tendon du grand dorsal. Elle s’engage dans la fente huméro-tricipitale (entre le bord interne de l’humérus et le bord  externe du long triceps) et est satellite du nerf radial. Elle vascularise les 3 chefs du triceps et se divise ensuite en 2 branches :

·     une antérieure, la collatérale radiale, perforera le septum externe et passera dans la loge antérieure, dans la gouttière bicipitale externe entre le brachial antérieur et le biceps en dedans, et le long supinateur et les extenseurs radiaux en dehors. Elle ira s’anastomoser plus bas dans l’avant-bras avec la récurrente radiale (branche collatérale de l’artère radiale).

·     une postérieure, la collatérale moyenne, qui descend en arrière vascularise le vaste externe et chemine face postérieure du coude. Elle s’anastomose plus bas avec l’interosseuse récurrente.

L’artère profonde du bras donne également des branches superficielles destinées au plan sous-cutané et à la peau ainsi que des rameaux articulaire destinés à la partie externe de l’articulation du coude.

 

2 veines satellites accompagnent l’artère profonde du bras. Elles se draineront dans l’une des veines humérales ou dans la veine axillaire.

Les veines superficielles se drainent elles dans les veines céphalique et basilique.

 

     Le nerf ulnaire, d’abord antérieur, perfore le septum interne au 1/3 moyen du bras. Il chemine ensuite au contact du vaste interne accompagné de l’artère collatérale ulnaire supérieure.

 

     Le nerf radialpénètre dans la région par la fente huméro-tricipitale en compagnie de l’artère profonde du bras. Il suit la gouttière radiale entre le vaste externe en haut, le vaste interne en bas, et l’arcade fibreuse formée par le vaste externe en dehors. Il innerve dans son trajet les 3 chefs du triceps.

     A la sortie de la gouttière radiale, il perfore le septum externe et descend dans la gouttière bicipitale externe.

     Il fournit 2 rameaux cutanés :

·     un rameau cutané interne : né à la partie postérieure du creux axillaire, innerve la région postéro-interne du bras.

·     le cutané externe : innerve la partie postéro-médiane du coude et de l’avant-bras.